游泽山医生的科普号

一提到胎儿侧脑室增宽，很多人就会跟胎儿脑积水联系到一起，担心害怕，好像天都要塌下来一样。到处咨询，到处检查。咨询专家意见也不统一，有些专家就轻描淡写的说，不用担心！多数小孩是没事的。有些专家心中也没底，就说脑积水预后不好，治疗效果也不理想。不怕一万，就怕万一呀。 病人就更加心乱如麻，左右为难。引产吧，胎儿都那么大了，很难割舍。保留胎儿吧，又整天提心吊胆，担心胎儿出生后智力受影响，又怕万一真正发展为脑积水治疗上效果不佳。 我尽管做了那么多年的优生咨询工作，但遇上这类病人，除了安慰之外，我更多的是有一个严谨的态度。 胎儿侧脑室增宽，我们一般分3种类型，轻度侧脑室增宽是10—12mm，中度侧脑室增宽是大于12mm，小于或等于15mm，重度侧脑室增宽大于15mm。重度侧脑室增宽我们又称之为脑积水。 侧脑室增宽还有一个非常重要的概念需要弄清楚，它就是胎儿侧脑室增宽是孤立性的还是非孤立性的。孤立性侧脑室增宽，是指除侧脑室增宽之外，胎儿其它部位没有解剖学上的异常，包括神经系统的，非神经系统的解剖异常。 一旦我们发现胎儿脑室增宽时，我们的B超医生一定要注意检查胎儿有无合并其它脑结构的畸形，比如：有无胼胝体发育不全，有无Dandy-Walker畸形，有无神经管缺陷等。我们有时强调孕妇去两家以上的三甲医院做B超检查，并不是怀疑脑室增宽的诊断是否准确，而是不要漏诊其它脑结构的畸形，当我们的B超怀疑其它脑结构有畸形时，建议胎儿的MRI检查是有必要的。 如果轻中度的侧脑室增宽是孤立性的，仔细B超检查也没有发现胎儿其它部位的解剖学上的异常。这时候需要排除的是胎儿染色体是否异常，无创产前筛查尽管能排除胎儿染色体疾病。但胎儿的微缺失和微重复，目前还需要做羊水的染色体微阵列分析。 特别是如何排除胎儿宫内感染所导致的胎儿侧脑室增宽，羊水的巨细胞病毒及弓型虫的检查也是有必要的。 孤立性轻中度侧脑室增宽，如果排除了胎儿染色体疾病，包括胎儿的染色体微重复和微缺失，排除了胎儿宫内感染。这时候就应该跟病人交待预后了。 先谈谈轻度侧脑室增宽胎儿的预后，根据目前的文献资料，胎儿孤立性轻度侧脑室增宽，在全面检查都无异常发现的情况下，胎儿的预后与正常胎儿没有不同。中度侧脑室增宽胎儿的预后，根据目前的文献资料，胎儿孤立性中度侧脑室增宽，在全面检查都无异常发现的情况下，胎儿神经系统发生异常的风险仍偏高，神经系统发育正常的比例75%～93%，如果取中位数是84%。而正常人群胎儿神经系统发育正常的比例是大于90%。这就意味着比正常人群胎儿神经系统异常的比例平均高于6个百分点以上。这个世界上没有万一，如果担心万一的话，正常人群胎儿神经系统异常的发生率也不止万一。祝天下的妈妈都有一个聪明健康的宝宝！

1. 什么是胸闷气短：胸闷气短是一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用。轻者若无其事，重者则觉得难受，似乎被石头压住胸膛，甚至发生呼吸困难并引起胸闷气短。胸闷：胸口重压感：很难描述这种异常感觉，很多患者会感到胸口有重物压迫，还有些患者在深呼吸的时候感觉肺部似乎充满液体。少数患者感觉胸痛。气短：多发生在睡觉、用力或躺下时，胸口有压迫感，无法深呼吸，只有坐起身，才能喘口气。很多患者不得不垫高枕头或选择在椅子上睡觉，这样才感觉更舒适些。这种胸闷气短的症状可能是身体器官的功能性表现，也可能是人体发生疾病的最早症状之一。不同年龄的人胸闷，其病因不一样，治疗不一样，后果也不一样。 一般分为功能性和病理性胸闷气短，下面进行简单的分析。1. 什么是功能性胸闷气短：一、功能性胸闷气促：即是无器质性病变的胸闷气短。常见原因是在门窗密闭、空气不流通的房间内逗留较长时间，或遇到某些不愉快的事情，甚至与别人发生口角、争执，或处于气压偏低的气候中，尤其是目前社会工作、生活压力过大的情况下，患友容易出现胸闷、疲劳的感觉。经过短时间的休息、开窗通风或到室外呼吸新鲜空气、思想放松、调节情绪，很快就能恢复正常。像这一类的胸闷可以说是功能性的胸闷，不必紧张、也不必治疗。功能性胸闷气短的原因：1、生理性因素：女性从青春期开始卵巢等生殖系统开始发育成熟，分泌大量的雌激素，促发月经按月来潮和形成明显的女性特征。单纯气短与性激素分泌水平大有关系。年轻女性体内的雌激素分泌更趋旺盛，皮下脂肪增厚，脂肪组织的耗氧量比肌肉组织多，所以青年女性会导致人体氧气供应不足，出现单纯气短。2、心理性因素：主要由郁闷、心情不舒畅等不愉快的情绪引起。女孩子往往情感细腻，遇到不顺心的事容易生闷气，情志不舒，常常使她们感到胸闷气短。据心理学家统计，此种原因导致的胸闷气短是较常见的。看来凡事都得想得开；切勿太钻牛角尖。3、生活、工作压力多大，休息不足目前社会都市人生活节奏快，很多工作的白领常会觉得胸闷气短，心情不舒畅，加上休息不足，很容易出现胸闷气促。往往在长舒一口气后，胸闷可以缓解，或者在和朋友放松聊天可以缓解。在工作的环境或压力下，胸闷气短发作明显增加。这种情况建议适当休息，自我减压放松。4、在空气不流通的房间内逗留较长时间：或遇到某些不愉快的事情，甚至与别人发生口角、争执，或处于气压偏低的气候中，往往会产生胸闷、疲劳的感觉。经过短时间的休息、开窗通风或到室外呼吸新鲜空气、思想放松、调节情绪，很快就能恢复正常。像这一类的胸闷可能是功能性的。5、植物神经功能不调：常发生于女性青春期，有些十六七岁姑娘，经常诉胸闷气短，这大多是植物神经功能紊乱所致。单纯气短的女子，一般若经医院检查未发现器质性病变，不必治疗。保持心情舒畅，愉快乐观，加强体育锻炼，心平气顺，便可自然安康。2. 什么是病理性胸闷气短：病理性胸闷气短：即是伴有有器质性病变的胸闷气短，这也是需要医生诊治的情况。事实上，胸闷很多时候是由于身体内某些器官发生疾病而引起的，即病理性的胸闷。如：a)呼吸道受阻：气管支气管内长肿瘤、气管狭窄，气管受外压（甲状腺肿大、纵隔内长肿瘤）；b)肺部疾病：肺气肿、支气管炎、哮喘、肺不张、肺梗塞、气胸；c)心脏疾病：某些先天性心脏病风湿性心脏瓣膜病、冠心病、心力衰竭、心脏肿瘤；d)膈肌病变：膈肌膨升症、膈肌麻痹症；e)贫血、体液代谢和酸碱平衡失调等。病理性胸闷可以突然发生，也可以缓慢发生。突然发生的多数是由于急性外伤性或自发性气胸，急性哮喘、急性气管内异物心脏病急性发作、急性肺梗塞等。缓慢性的胸闷则是随着病程的延长，症状逐渐加重。儿童发生胸闷多数提示患有先天性心脏病或纵隔肿瘤；青年人发生胸闷多数提示患有自发性气胸、纵隔肿瘤、风湿性心脏瓣膜病；老年人发生胸闷多数提示患有肺气肿、冠心病、心衰等。对于病理性胸闷必须引起重视，以免延误必要的治疗。患者应该到医院去进行胸部透视、心电图、超声心动图、血液生化等检查以及肺功能测定，以便临床医师进一步确诊。3. 心源性胸闷气短许多疾病都可能出现胸闷气短，但以内科疾病为主，最多见的是心血管疾病。心源性胸闷气短指的是由于心脏原因导致的胸闷气短，这也是临床上最常见的原因，包括冠心病、心肌缺血、心力衰竭、心律失常、心脏神经官能症等。1）. 冠脉缺血胸闷当先好发人群：中老年人，有年轻化的趋势。寒冬时节，心脏病猝死的发病率较高，尤以12月份至次年2月份这段时间为甚，特别是在连续低温、阴雨和大风天气，急性心梗发病率显著增高，四五十岁的壮年人，更应该加倍注意。隆冬季节，由于寒冷对机体的刺激，机体的交感神经系统兴奋性增高，体内儿苯酚胺分泌增多，后者可使人的肢体血管发生收缩，心率加快，心脏工作负荷增大，耗氧量增多。此时，心肌就会缺血缺氧，引起心绞痛发生。交感神经兴奋和儿苯酚胺本身还可导致冠状动脉痉挛，血液浓缩，使血小板易于凝聚，形成血栓，这也是导致心梗的重要原因。此外，由于在温度低的情况下，血管收缩，血压容易升高，加重了心脏负担，这些都可能导致心梗猝死。急性心肌梗塞常伴有剧烈的胸部疼痛。但是，对老年人一般指65岁以上者却不尽然。据资料分析，将近1/3的老年急性心肌梗塞病人不会产生剧烈的胸痛，而胸闷则是最常见的症状。由此可见，对于老年人，不宜将有无胸痛作为鉴别急性心肌梗塞的主要依据。绝大部分的急性心梗病人在发病前都会有先兆，当感到胸闷，胸骨后疼痛，有时还会向左肩部和背部放射时，一定要考虑是否有心绞痛，及时去医院诊治。2）. 心肌受累胸闷相随好发人群：儿童及青壮年。病毒性心肌炎多由感冒病毒引起，好发于儿童及青壮年，发病之初常以感冒症状为先驱，如恶寒发烧、全身酸痛、咽喉疼、咳嗽或吐泻等。患者在2周左右如出现胸闷、心慌、气短、心前区不适等尤其应引起注意。由于病毒性心肌炎起病隐匿，易使人容易误解为感冒未彻底痊愈而误治。心肌受累明显时，患儿常诉心前区不适、胸闷、心悸、头晕及乏力等。重症患者可突然发生心源性休克，表现为烦躁不安、面色灰白、四肢冷湿及末梢发绀等，可在短时间内发生意外。3）. 高血脂引起颈心胸闷易误诊好发人群：中老年人群。颈心综合征患者年龄多偏大，多有血脂偏高动脉硬化趋势，一些医生又多忽视职业、病史的采集和详尽的全面体检，过于依赖仪器等辅助检查，尤其是当影像学检查有可能与临床症状不符时，更易造成误诊或漏诊。颈椎病反射性引起冠状动脉痉挛收缩，导致心肌缺血，诱发心律失常，统称为“颈心综合征”。除心前区疼痛外，还可有胸闷不适、心悸、气促等表现。心电图上可见有缺血性ST段与T波变化，有室性早搏或房性早搏。但颈心综合征的心绞痛与冠心病中的心绞痛是有区别的。它与劳动负荷增加、情绪激动无关，服用硝酸甘油类药物及钙离子拮抗剂不能缓解；而颈椎负荷增加却常常是此类心绞痛的诱发因素，如高枕卧位，长时间维持过度仰头、低头的体姿，脊背受凉、扭伤、劳累等。“颈心综合征”根源是颈椎病，所以主要是治疗颈椎病。在日常生活中要纠正高枕卧位，避免过度仰头、低头，注意颈部保暖；局部进行理疗，热敷；适当的颈部体操以活动颈部，可缓解或减轻“颈心综合征”的各种症状。4）. 心脏神经官能症 焦虑不安 胸闷气短好发人群：青壮年人群，女性多于男性。焦虑症在一般人群中发病率为5%，表现通常有三个方面：1．内心体验：惶惶不可终日，烦躁不安2、植物神经系统变化：胸闷，心跳加快，心悸，胃肠蠕动下降，食欲下降等3．运动系统表现为无力，手脚发软，细微震颤，发抖，多余动作出现如眨眼、咬牙等，面肌紧张，坐立不安等等。在出现焦虑症的各种症状以后，患者一定不要盲目乱用药物，应该到相关的医疗机构去咨询，弄清自己到底是不是患了焦虑症。心理治疗的重点是：1．解除精神紧张的原因（即改变认识）。给予适当的支持，使之解除顾虑，放弃不合理的要求。2．端正对疾病的认识。应在医生的帮助下，对自己各种症状的产生及自己的躯体状况有正确、清楚的认识。5）. 心力衰竭心力衰竭简称为心衰，它分为左心衰、右心衰和全心衰。如果有频繁咳嗽、胸闷、气短等症状就要注意了，因为这些都是心衰的症状表现。那如何识别心衰呢？当遇到突发心衰时该如何急救呢？识别心衰有七点1、稍活动或劳动，即感心慌、胸闷、气促。2、尿量减少，短时间内体重明显增加。若无肾脏疾患，多提示心脏功能已处于失代偿状态。3、夜间突然憋醒，或伴有呼吸急促或喘息，坐起来后症状很快消失。4、不能完全平卧，平卧后即感到胸闷气短，需垫高枕头或取半卧位才舒适。出现这些症状时，说明心衰症状已进一步加重。5、咳嗽、咯少量白痰。当发生急性左心衰时，主要表现为咯大量白色泡沫或洗肉水样痰，并伴有口唇或面色青紫、大汗淋漓、喘息等。6、心衰发生以后，因大脑供血不足，不少老年病人会出现精神症状，如心情烦躁、焦虑、恐惧、嗜睡等。7、当病人发生右心衰或全心（左、右心功能不全）衰时，因全身静脉回流不畅，会出现颈部血管（静脉）明显充盈或怒张、肝脾肿大、下肢或全身水肿等静脉淤血症状。此时，病人可能感觉不适症状较以前有所好转，但实际上却是病情加重的表现。左心衰突发如何急救当病人发生急性左心衰时，家属在拨打120急救电话后，可采取一些急救措施，减轻心衰症状：1、取半卧位，以减少回心血量，缓解呼吸困难；2、若家里配备氧气，可立即给病人吸氧；3、让病人舌下含服硝酸甘油或消心痛，以扩张血管，减轻心脏负荷；4、若病人有焦虑或烦躁症状，应给予适当安慰。5、这种情况危重，尽快到医院就诊。4. 胸闷气短的治疗对于胸闷气短，首先要明确病因，切不可麻痹大意，因为胸闷气短是很多疾病的表现，包括冠心病 心绞痛、心力衰竭、肺部疾病等。明确病因后，指定合适的治疗方案。病因治疗：对于因心律失常、肺气肿、哮喘、肺不张、肺梗塞、气胸、支气管炎、气管炎、肺心病、气管狭窄、先天性心脏病、冠心病、心肌炎等疾病因素引发的胸闷气短，一定要到正规的医院进行全面的检查，并积极的治疗。排除器质性病变的原因后，患友们可以根据具体情况，适当减压、放松心情，必要时借助药物治疗。感谢您的阅读！黄兴福于2016.6.18日本文系黄兴福医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

提到过敏性休克，很多年轻医生还没见过，作为妇产科医生的我，有幸碰到几例，但确实让我措手不及，现在想起来都有些后怕。 什么是过敏性休克？ 过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种严重的全身性过敏反应。通常是突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。 过敏性休克有什么表现呢？ 1、皮肤潮红、皮疹、水肿等，是过敏性休克最早且最常出现的征兆。 2、喉头水肿或支气管痉挛表现为呼吸困难、呛咳、胸闷、声音嘶哑等，是导致病人生命危险的主要原因。 3、面色苍白、四肢湿冰、大汗淋漓、发绀、血压迅速下降等，是过敏性休克病人主要的循环系统衰竭的表现。 4、恐惧、烦躁不安、并迅速出现意识不清、昏迷等，是过敏性休克比较严重的表现。 为什么会发生过敏性休克？它的发病机理是什么？ 当过敏物质再次进入已经是致敏的机体后，身体内的肥大细胞和嗜碱细胞迅速释放大量的组织胺、缓激肽、血小板活化因子等炎性介质，导致出现了全身血管扩张和通透性增加，血浆外渗，从而导致有效循环血量下降。同时也会出现急性的肺部淤血、喉头水肿等。 过敏性休克如何抢救？ 很多时候，病人一般情况尚可，有时候是在输液治疗，有时候是在家中服药物，或者在街上接触到过敏物质。发病突然，马上出现上述的改变，并且迅速出现休克等症状，或严重呼吸困难，几分钟就可以出现生命危险。 所以，这时候的诊断主要依靠医生的临床经验，而没有太多的实验室数据。而且要当即立断，治疗是刻不容缓。治疗方面要关注以下几个方面： 1，立刻脱离或停止进入可疑过敏物质，立刻开通静脉通路。如果是正在输液病人，立刻停止所有的输液药物，改用生理盐水维持通路。同时，吸氧、心电监护、监测血压变化。 2，特效药物，肾上腺素要尽快使用。0.1%的肾上腺素0.3～0.5毫升，肌肉注射，必要时15分钟至半小时可以重复使用。 因为肾上腺素的α受体兴奋作用，可以使外周的小血管收缩，从而恢复血管的张力和有效血容量，可以说是对因治疗，效果理想。 肾上腺素还可以兴奋β受体，缓解支气管痉挛，阻止肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放。可以说双管齐下，较好的控制了过敏性休克的发病机理，从而可以达到立竿见影的效果，是过敏性休克决定性的治疗措施。 3，糖皮质激素常用的是地塞米松，对速发反应效果不佳。但是，可以阻止迟发过敏反应发生。一般用量为5～10毫克。 4，酌情使用升血压药物。一般来说，经过前面的补液、肾上腺素、激素，基本病人的血压会逐步恢复到正常，如果持续不升，可以使用小剂量多巴胺，甚至是去甲肾上腺素等。 如果患者出现了严重的呼吸困难，喉头水肿明显，此时，会出现明显的气促，呼吸频率明显加快。就要随时做好开放气道的准备，包括准备好气管插管和切开器材等。 如果呼吸困难进行性加重，突然呼吸减慢，患者神志迅速不清，此时听诊呼吸音减弱或者消失。那么，患者气道已经严重堵塞。此时，必须马上开放气道，因为喉头水肿，气管插管往往有困难，就应该立即气管切开。 总之，过敏性休克来势凶猛，不给我们太多的思考！一方面反应要快！要立即呼叫相关专科参与抢救！平时要进行相关的练习，保证使用肾上腺素准确和快速。还需要特别关注患者呼吸情况，避免出现急性气道梗阻，窒息的情况发生，如果病情进展迅速，及时进行气管插管和气管切开处置。 希望我的分享能让您举一反三。从而造福百姓！救死扶伤！

月经过多一般是用止血药，静脉用的止血药有氨甲环酸，止血敏等，口服有安络血，维生素k，裸花紫珠片等。下肢深静脉血栓则需要抗凝治疗，皮下注射的低分子肝素有法安明，速避凝，克赛等。口服抗凝药有拜瑞妥，华法林等。 月经过多如果使用止血药，下肢深静脉血栓会加重，如果下肢深静脉血栓脱落，会导致严重的肺栓塞。如果继续抗凝治疗月经过多也会加重，如何治疗值得我们共同探索。 月经过多要治疗，下肢深静脉血栓更不能忽略。这里我们要抓主要矛盾，主要矛盾是在下肢深静脉血栓不加重的情况下治疗月经过多。月经过多的治疗，除了止血药，我们还有别的方法。但下肢深静脉血栓，尤其是急性期，如果不积极抗凝治疗，病情会迅速恶化。 引起月经过多的原因不同，处理的方法也可能不一样。有些是功能性子宫出血，因为使用抗凝治疗，月经量会更多。如果没有下肢深静脉血栓，我们可以静脉用止血药。我们也可以用性激素止血，使用大剂量的孕激素。比如：妇康片，每次8片，每8小时一次，止血三天后减量。也可以用避孕药，每次2片，每8小时一次。但对于有下肢深静脉血栓的病人来说，孕激素和避孕药都会加重血栓，不是首选。 那我们怎么办？诊断性刮宫可能要首先考虑。目的有二，一是明确诊断，更重要的是刮宫止血。这时候有人会说，都抗凝治疗了，能做手术吗？那我们就要分析功血出血的原因？功血出血多，是因子宫内膜不规则剥脱，子宫内膜不能及时修复，子宫肌层也不能好好收缩，子宫内膜基底层的螺旋小动脉不能及时关闭，故出血过多。诊刮的目的，在于让没有剥脱的内膜完全剥脱，便于子宫内膜及时修复，子宫内膜基底层的螺旋小动脉及早关闭。诊刮也是手术，也会有新鮮的伤口和创面，如果凝血功能本身有问题，也会加重出血，这时候就需要我们加强宫缩，可以静脉或宫颈使用催产素，也可以局部压迫止血，比如：宫颈钳钳夹宫颈，宫腔内放置球囊等。至于止血之后的调经治疗，是做人工周期，或单纯孕激素治疗，还是使用GnRHa，如抑那通，诺雷德等，让患者不来月经。应该说后者更为安全。 在更多的情况下，月经过多的原因不是功血，而是子宫腺肌症。腺肌症本身就会月经过多，加上抗凝治疗，病人来月经就会出现血崩。怎么办，止血药不能用，雌孕激素慎用，还是首选刮宫。刮宫的同时要加强宫缩。但下次来月经怎么办？又会血崩。所以，及时使用GnRHa就显得十分重要，过了三到六个月，下肢深静脉血栓的病情控制了，抗凝剂可以停用了，该手术就做手术。要求保留子宫，又不想做手术的病人，可以考虑宫腔内放置曼月乐，未尝不是一种较好的选择！愿我的分享能给您带来些少的帮助！愿天下月经过多的病人能得到一个更好的治疗！

黄体功能不全是指卵巢排卵后形成的黄体内分泌功能不足，以致孕激素分泌不足，使子宫内膜分泌转化不足，可导致不孕或流产。 黄体功能不全怎么办？传统的方法是，缺什么补什么，在黄体期补充黄体酮，有肌注补充黄体酮，但口服更方便。也有人认为黄体功能不好，就想办法刺激黄体生长，分泌更多的黄体酮，最常用的方法是黄体期注射绒毛膜促性腺激素，。当然中医治疗黄体功能不全也有自己的理论和方法。 其实黄体功能不全，主要是卵泡发育不好，卵泡发育好了，黄体功能也会随之改善。因此我认为治标不如治本，促排卵治疗能从源头解决黄体功能不全的问题。 黄体功能是否正常如何评估？ 根据我个人的经验，黄体功能是否正常，测体温不够准确，取子宫内膜有一定的损伤，用测排卵试纸测排卵，测到排卵后，再过一周抽血查孕酮，有一定准确性。大于20ng或者60nmol，可以认为黄体功能正常，反之，认为黄体功能不正常。 如果黄体功能不正常怎么办？个人经验主张促排卵治疗。多数情况下，采用来曲唑促排卵治疗。 提到来曲唑，人们首先想到的是绝经后的乳腺癌，因为乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤，而来曲唑是新一代芳香化酶的抑制剂，能有效抑制外周血的雄激素向雌激素转化，可以减少雌激素对乳腺癌的刺激，对预防乳腺癌的复发意义很大。也会想到不孕症，因为大量的文献报道，来曲唑可以促排卵，效果胜过氯米芬，因其不影响宫颈粘液和子宫内膜，有更高的妊娠率，有望取代氯米芬成为促排卵治疗不孕的一线药物 来曲唑促排卵的机制有二：第一，来曲唑通过抑制芳香化酶的活性， 阻碍雄激素向雌激素的转化，降低机体内雌激素水平，从而解除了雌激素对下丘脑和垂体的负反馈作用， 使内源性促性腺激素分泌增加， 促进卵泡的发育和排卵。第二，卵泡内雄激素浓度的增加可增加了卵泡对促性腺激素的敏感性。 来曲唑的用药方法：我们的经验是：月经第三天开始，来曲唑每天两次，每次2.5mg，连续服用5天。一般百分之九十的黄体功能不正常的病人，黄体功能会恢复正常。 黄体功能不全的病人，很可能合并不孕，也可能有反复流产的病史。 对于有生育要求的黄体功能不全的病人，使用来曲唑促排卵治疗会不会对胎儿有影响。 多数文献报道是没有影响。其中有国外学者回顾性分析911 例接受氯米芬或来曲唑治疗后出生的新生儿先天畸形情况。结果显示，来曲唑组先天畸形发生率为2.4％，氯米芬组为4.8％； 与普通人群的胎儿先天畸形的发生率2％～3％近似。 另外，来曲唑用药的时间是月经的第三天到第七天。来曲唑的半衰期是45小时，等到胚胎着床时，残留体内的来曲唑接近于零。故不要担心来曲唑对着床胚胎的影响。 来曲唑的研发是为了治疗乳腺癌。生殖医学的专家，发现来曲唑能有效地降低人体内雌激素的水平，想像是不是可以减少雌激素对下丘脑和垂体的负反馈，从而刺激内源性促性腺激素的分泌，达到促排卵的目的。而黄体功能不全的病人，大多数是卵泡发育不好，我们也有理由推测促排卵治疗，让卵泡发育更好，黄体功能就会更好。病人黄体功能好了，卵子的质量也提高了，是不是也一并解决了病人反复流产和不孕的问题。多年的临床经验告诉我，促排卵治疗对黄体功能不全确实有效，希望这一经验分享造福一方！

阿司匹林是现在世界上最常用的，也是历史最悠久一种药。诞生于1899年3月6日。最早用于解热镇痛，现多用于预防血栓等疾病，应用阿司匹林治疗复发性流产，是当今围产医学专家的一个新发现。但如何应用阿司匹林？剂量多少？副作用大吗？对胎儿有没有不良影响？诸多问题还在困惑我们的临床医生！ 其实，人类很早就发现了柳树类植物的提取物(天然水杨酸)的药用功能。 据《神农本草经》记载，柳之根、皮、枝、叶均可入药，有祛痰明目，清热解毒，利尿防风之效，外敷可治牙痛。 1828年，法国药学家和意大利化学家就成功地从柳树皮里分离提纯出了活性成分水杨苷。因为它的酸味，故人们称它水杨酸。 但水杨酸入药并不成功，它有难闻的味道，对胃的刺激性又大，许多患者无法坚持用药。 1897年，德国拜耳公司的化学家，给水杨酸分子加了一个乙酰基，发明了乙酰水杨酸，也就是现在的阿司匹林。 虽然阿司匹林的历史非常悠久，可是关于它的作用机理，是在人们用了它很长时间之后，直到上世纪七十年代才被了解。在这之后，阿司匹林的历史又进入了一个复兴时期。 1940年，美国加州耳鼻喉科医生克莱文就注意到一个奇怪的现象：他给那些扁桃体发炎的病人使用相对大剂量阿司匹林，会导致他们流血过多。 这在一般人看来，是一种医疗意外，除了停止或减少使用这种药物外别无选择。 但这位聪明的智者却和普通人不同。他联想到，阿司匹林可能有抗凝作用而用于心肌梗塞的预防。 不幸的是他的数据非常粗略，他的结果因此没引起太大关注。但他的发现和设想无疑开创了阿司匹林防治心脑血管病的新时代。 1971年英国药理学家約翰罗伯特范恩发表了阿司匹林以及一系列的非甾体类抗炎的作用机理，这一成果最终使他获得了1982年的诺贝尔奖。 1977年美国《Stroke》杂志上首次发表一项研究，证明阿司匹林可以预防脑卒中。后来越来越多的文献提示阿司匹林可以预防心脑血管疾病。 目前，阿司匹林已经成为全世界有脑卒中风险的人们预防脑卒中的首选。 那么复发性流产的病人在什么情况下使用阿司匹林呢？ 阿司匹林，一种解热镇痛药，抗炎抗风湿，同时具有抑制血小板黏附聚集、防止血栓形成的功能。治疗复发流产使用阿司匹林，主要应用阿司匹林抑制血小板凝聚，预防胎盘绒毛血管血栓的形成。 诊断为自身免疫性疾病，且有复发性流产史的患者。如：心磷脂综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征等。考虑使用阿司匹林。 诊断易栓征，且有复发性流产史的患者。如：抗凝蛋白缺陷（蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症）、凝血因子缺陷（抗凝血酶原Ⅲ，异常纤维蛋白原血症）、纤溶蛋白缺陷（组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、纤溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多）、高同型半胱氨酸血症、凝血酶原突变、四氢叶酸还原酶基因突变（MTHFR）等。考虑使用阿司匹林。 到底该用多大剂量阿司匹林呢？ 阿司匹林用于抗凝治疗一般是小剂量，通常每天50-150mg。若用于解热镇痛，常常用到中剂量，每次300mg到600mg之间，每天3-4次。若针对风湿免疫性的疾病，可能要大剂量，每天用量为4-6g。 英国国家卫生与临床优生研究所推荐子痫前期高危妇女从妊娠12周到分娩期间服用阿司匹林每天75mg。 2014年美国预防服务工作组汇总了2006-2013年欧美国家关于阿司匹林在妊娠期相关研究的文献，发布了低剂量阿司匹林预防子痫前期临床指南，认为每日低剂量阿司匹林为每天60至150mg，对降低高危妇女，子痫前期、早产和宫内发育迟缓风险有明显的效果。 国内知名研究复发性流产的专家林其德教授根据多年的临床研究，结合中国女性的生理特点，提出根据血小板聚集率和子宫动脉、脐血流灌注状况，认为妊娠期阿司匹林的使用剂量大约为每天25-100mg。我的经验是阿司匹林每天50或100mg。 有人担心阿司匹林对胎儿不良影响，因为阿司匹林的说明书注明孕妇禁用。这是因为动物试验发现，大剂量的阿司匹林有致畸的影响，分娩前一周内使用大剂量阿司匹林，会影响胎儿凝血功能障碍，导致新生儿颅内出血等。故说明书注明孕妇禁用。 目前认为，孕期服用小剂量阿司匹林，也就是50到150mg，对胎儿无致畸影响。根据美国国家围生期协作计划的资料显示，通过对14864例在孕早期应用了阿司匹林和32164例在妊娠各期应用阿司匹林的孕妇进行调查，未发现对胎儿有致畸影响。 俗话说：是药三分毒，阿司匹林也是药，不可能没有副作用。不过阿司匹林副作用比较少，特别是小剂量阿司匹林副作用更轻微。主要有：1、胃肠道反应，较常见的有恶心、呕吐、上腹部不适或者疼痛，小剂量服用发生率不高，停药后多可消失。2、中枢神经系统，可出现可逆性耳鸣、听力下降，小剂量服用发生率更低。3、过敏反应，表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿和休克。多见于有过敏体质的儿童患者，罕见发生。4、肝肾功能损害，一般与用药剂量的大小有关。小剂量服用很少发生，而且是可逆性的，停药后一般可以恢复。 讲到这里，大家应该清楚什么是阿司匹林，阿司匹林是科学家们先从植物中提取后来人工合成的曾经风靡全球的神葯，曾经在解热镇痛，抗风湿领域大显神通，造福一方。如今在抑制血小板聚集，预防心脑血管疾病方面，挽救了很多人的生命。 复发性流产的病人，很多时候原因不明，可能有亚临床的自身免疫因素，也可能有亚临床的易栓症，检查结果不一定阳性，给临床治疗带来很大的困惑。但小剂量阿司匹林价格便宜，服用方便，副作用很小，对胎儿无不良影响，而且作用机理明确，治疗效果显著。可望阿司匹林这一神葯在复发性流产领域再显神通！造福更多的百姓大众！

本病案来源网上咨询。患者第二胎，30岁，孕期定期产检 孕早、中期唐氏筛查均为低风险，NT2.2毫米，孕早期，孕中期筛查B超也正常。新生儿在孕36周早产剖宫产出生，出生后评分10分。但出生后发现孩子面形

胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入。据最近的统计，发生率已高达1/500。是导致产后出血、产后子宫切除和孕产妇死亡的主要原因。 胎盘植入的患者能否保留子宫，取决于患者胎儿分娩后，阴道出血情况。如果出血量少、生命体征平稳，同时具备及时输血、紧急子宫切除、感染防治等条件，可以原位保留胎盘，也就是保留了子宫，保留了病人的生育功能。但由于20%~30%的胎盘原位保留者在保守治疗过程中因感染、晚发性产后出血须行子宫切除，故胎盘原位保留这种处理方式仍有争议。 我6年前碰到的一个特殊病例，采用了比较特殊的治疗手段，现在拿出来跟大家分享一下，希望能从中总结一些经验，达到一些共识。患者25岁，第一胎妊娠，怀孕26周发现胎儿畸形，引产后胎盘滞留，当地医院检查为完全性胎盘植入，通过熟人介绍，来到中山一院东院进一步治疗。 这个病人的特殊在于，胎盘完全植入，但没有小孩，有生育的要求，强列要求保留子宫。故子宫切除是不合适的。期待保守治疗当然是可以考虑的，但在期待过程中有可能会大出血，也有可能会宫内感染。也有可能在期待的过程中，因大出血或者严重的感染，最终要子宫切除，这是我们不希望看到的。我们采用了一种比较特殊的治疗方法。 大家应该听说过天花粉结晶蛋白，但现在禁用于引产。但在北方，尤其在上海仍有少数专家，针对中央性前置胎盘采用天花粉结晶蛋白引产，报道引产过程中阴道出血不多。究其原因是天花粉结晶蛋白导致整个胎盘变性坏死，胎盘的血流基本上终止，最后胎盘才排出，所以不会导致大出血。而利凡诺尔引产不一样，胎盘还没有变性，就诱发了宫缩，所以会导致大出血。天花粉结晶蛋白更神奇的地方是，羊膜腔内注药能引产，肌注也能引产。 我们就是给这个病人使用了天花粉结晶蛋白。一种已经禁用于引产的药物。为什么天花粉结晶蛋白要禁用于引产呢？这是因为天花粉结晶蛋白会引起过敏性休克，如果抢救不及时会有生命危险。我们为了避免发生意外，我们严格按照天花粉结晶蛋白的使用方法，先皮试，后使用试用量，再使用治疗量。 使用过程中，全程心电监护，床边放好急救车，随时准备过敏性休克的抢救。整个过程非常顺利，病人没有出现意外，当然也就没有过敏性休克，但有类似感冒发热的症状。二周后胎盘自动排出，阴道出血不多，一周后复查B超，宫腔内没有组织物残留。后来还生了二胎。这个成功的案例提示什么呢？是碰巧吗？还是提示胎盘植入原位保留胎盘还可能有更好的治疗方法？ 孕早期使用反应停，让德国和美国出生了二万个海豹儿，导致反应停被禁止使用。但后来发现反应停在治疗麻风病，和多发性骨髓瘤有很好的治疗价值。天花粉结晶蛋白，可能会导致过敏性休克，故被禁用于引产。是因为引产除了天花粉结晶蛋白之外，还有很多引产的方法，我们没有必要去冒这个险。 但一些特殊的病例，比如胎盘植入我们没有太多有效的治疗方法，又如中央性前置胎盘引产，我们也没有太好的方法。我们是不是可以考虑使用天花粉结晶蛋白呢？但如何规范使用天花粉结晶蛋白？万一发生过敏性休克我们又该如何处理？我希望也非常期待通过我们的交流，针对胎盘植入胎盘原位保留这个难题，我们的产科医生能有一个更好的治疗方法！

子宫肌瘤是妇科的常见病，发病率高达20%，但有部分病人体检时发现子宫肌瘤还是很紧张，到处咨询，该不该手术？如何治疗？按照子宫肌瘤的诊治指南结合我们的临床经验，我们认为临床症状明显的需要干预。子宫肌瘤的临床症状主要有月经过多或者是压迫症状。 子宫肌瘤引起月经过多，主要是粘膜子宫肌瘤。一般月经周期尚正常，仅仅是经量过多，伴有经期延长或痛经。部分病人出现严重的贫血。如果浆膜下子宫肌瘤，合并月经紊乱，月经量增多，往往不是肌瘤本身引起，很可能合并有功能性子宫出血，或者子宫内膜的病变。不要以为肌瘤剔除了月经就会正常。 子宫肌瘤引起的压迫症状也往往跟肌瘤的部位有关，子宫前壁下段的肌瘤增大后可以压迫膀胱，诱发尿频，一般没有尿急尿痛。子宫后壁下段肌瘤增大后会压迫直肠，会引起肠道的症状。子宫两旁阔韧带内的肌瘤可能会压迫输尿管等。但一般压迫症状并不多见。 但临床上很多子宫肌瘤既没有月经过多，又没有压迫症状，为什么医生要帮病人做手术呢？这是因为病人的子宫肌瘤偏大，当子宫肌瘤的直径大于5公分之后，肌瘤的生长速度会加快，短期内可能没有症状，但时间长了多数会出现症状，同时子宫肌瘤过大增加了手术的难度，也不排除恶性变的可能。故多数医生给病人选择了手术治疗。 针对子宫肌瘤有部分专家提出了治未病的概念，也就是在子宫肌瘤病人没有出现临床症状之前，而进行提前干预。为什么要提前干预，是因为预计这些病人在不久的将来会出现症状。到时再干预对病人的创伤会比较大。有专家把这种做法叫治未病。比如：一个靠近粘膜的子宫壁间肌瘤，3到4公分，目前是没有任何症状，但预计在不久的将来，会发展为粘膜下子宫肌瘤，会导致月经过多。 怎么办？是让子宫肌瘤发展成为粘膜下肌瘤，出现临床症状才手术治疗。还是提前干预，提前干预的手段又是什么？这里要介绍一把刀叫超声聚焦刀，能通过聚焦的方式，把体外的超声能量聚焦在体内的一个点，也就是在子宫肌瘤部位，让局部的温度迅速上升到细胞蛋白变性坏死的温度。但一旦壁间肌瘤发展成粘膜下子宫肌瘤，超声聚焦刀的治疗，副作用就会明显增加，会导致子宫内膜不可逆的损伤。 又比如宫颈肌瘤，早期才2公分，也没有压迫症状，但从治未病的角度，也可能要提前干预。这是因为宫颈肌瘤早期一般没有没症状，但迟早会出现压迫症状，而且早期手术比较简单，肌瘤增大后手术难度增大，故有专家主张早期干预。 当然，多数浆膜下子宫肌瘤和壁间肌瘤是没有临床表现的，也是不需要干预的。这就是我们所说的与瘤共存。专家们也不主张药物治疗子宫肌瘤，这是因为药物不能根治子宫肌瘤，用药时子宫肌瘤会缩小，停药后子宫肌瘤又会增大。而且是药三分毒，目前治疗子宫肌瘤的药物或多或少会有一定的副作用。 但下列几种情况，子宫肌瘤可考虑药物治疗。一种是月经过多，近期内不宜手术治疗者。一种是粘膜下子宫肌瘤偏大者，希望通过药物治疗让肌瘤变小，方便手术治疗。如果临近绝经期出现子宫肌瘤的症状，可以通过药物治疗让患者过度到绝经期。但绝经后子宫肌瘤仍继续增大，一定要引起我们重视，要注意排除子宫肌瘤恶变的可能！ 子宫肌瘤很常见，多数情况我们主张是与瘤共存，不需要任何治疗。一旦子宫肌瘤出现症状我们主张积极治疗。有些特殊部位的子宫肌瘤，即便没有临床症状，我们主张治未病，提前干预治疗。子宫肌瘤诊治很简单，但个体化治疗仍然很重要！愿天下子宫肌瘤的患者都能得到一个最合理的治疗！ 本文系游泽山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

谈到HPV感染，人们就会联想到宫颈癌。因为德国的科学家，诺贝尔奖的获得者楚尔·豪森，早就明确了人类乳头状瘤病毒（HPV）与宫颈癌的关系。故很多患者会拿着HPV的检查结果来门诊咨询，我感染的是高危性HPV，会不会得宫颈癌？由于一些病人心理素质比较低，更是到处咨询，到处治疗，效果又不尽人意，弄得自己是惶惶不可终日 根据相关的文献资料显示，HPV感染80%以上都是一过性的，也就是说不致癌的，仅仅少数持续性感染的患者才有可能致癌。而且是冰冻三尺，非一日之寒。不是一感染上HPV病毒，就马上癌变，从感染到癌变，一般有十年八年的时间。这里有足够的时间和机会让我们去干预。 讲到这里会有人提出，即然HPV持续感染致癌的可能性比较大，我们又不去干预，仅仅强调定期观察，强调宫颈细胞学检查，阴道镜检查等等。这不是让我们等死吗？有些人开始纠结，有些人开始心神不定，有些人开始抓狂。 请大家稍安勿躁，HPV持续感染为什么不治疗，是因为没有特效药，目前抗病毒的药对HPV不敏感，是药三分毒，病毒没杀死，很可能对人体有伤害。增加免疫力的药对HPV似乎也不起作用。局部用药副作用虽然比较小，但效果也不尽人意。另外，就算HPV持续感染，也未必一定致癌。万一，出现癌前病变，及时干预也不影响预后。这就是专家们主张定期检查，密切随防的理由。 但有一个病人，一个内心特别纠结的病人，让我对持续性HPV感染有了新的认识。我首先声明这不是我的首创，是来自临床实践中的一些经验。这个病人就是一个持续性高危性HPV感染的病人，多次检查都是HPV16（+），局部也用过很多外用药，效果都不理想，病人特别紧张，说整天做梦都梦到自己得了宫颈癌。 咨询过很多医生，都让她不要紧张，定期检查就好了。但病人总是放心不下，宫颈癌的阴影一直在她的脑海里挥之不去。她求我帮帮她，把她的子宫切掉。她做了宫颈涂片正常，她做了阴道镜检查也正常。我没有任何理由去切她的子宫。但她提醒了我，我们医生面对这样的病人就只能安慰吗？针对持续高危的HPV感染我们还是能有所作为。 我们面对一个宫颈上皮内瘤变(CIN3)的病人，我们是怎么处理的，我们会毫不犹豫地给病人做手术，尽管CIN3也有逆转的机会，但是我们为了预防宫颈癌，我毫不留情的给病人做了宫颈的锥切。我们也发CIN3的病人，大多合并HPV的感染，锥切之后大多数HPV感染不治而愈。手术刀能切除病毒？理论上说不通，但手术刀能切除感染病毒的组织。 为什么HPV会持续感染，是因为HPV整合到了宫颈上皮组织，所以外用药难以将它清除，抗病毒药也难以将它治愈。而手术刀，电刀在去除病变组织的同时，也去除了组织中感染的病毒，手术后局部的炎症反应也有助于清除局部残余的病毒。 后来，我跟病人商量，切子宫实在没有指征，但宫颈的局部电灼治疗，副作用不大，不妨尝试一下，说不定能解除您的心病！因为刚刚给病人治疗，两个月后才好复查，真的希望能帮到这个病人。 我在这里仅仅是抛砖引玉，希望得到更多同仁们的响应，尽快开展多中心的研究，以便造福更多的HPV持续感染病人！愿普天下的女同胞们平安快乐与宫颈癌无缘！ 本文系游泽山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。